תיקון ארטרוסקופי בשרוול המסובב ללא עוגנים

קרעים בשרוול המסובב

1. רקע

לכתף האנושית טווח תנועה עצום המאפשר לנו להשתמש בגפיים העליונות במרחב. בכדי לאפשר טווח זה התמיכה הגרמית במפרק נמוכה בהשוואה למפרקים אחרים כך שהתפקוד התקין של הכתף תלוי בעיקר ברקמות הרכות כגון שרירים, גידים, עצבים, בורסות, רצועות ומבנים נוספים שמאפשרים זאת ע״י פעולה מורכבת ומסונכרנת. פגיעה במבנים אלו או בסנכרון ביניהם יכולה לגרום לכאבים, דלקות, הגבלת תנועה, קרעים וכו'…

גידי השרוול המסובב (rotator cuff) והשרירים המחוברים אליהם חיוניים לתפקוד תקין של מפרק הכתף אך הם גם פגיעים ביותר. גידים אלו אחראים לשמירת ראש עצם הזרוע (humerus) מול המשטח המפרקי שם עצם השכם (scapula) הנקרא גלנויד (glenoid) בזמן הפעלת הזרוע.

אנטומיה של הכתף

השרוול המסובב מורכב מהסופרספינטוס בחלק בעליון והפגיע ביותר, סבסקפולריס בחלק הקדמי, אינפרספינטוס וטרס מינור בחלק האחורי של הכתף.

הפגיעות השכיחות בגידי שרוול המסובב הן דלקות, שינויים ניווניים, קרעים חלקיים, מלאים ומאסיביים.

2. גורמים

הגורמים המרכזיים לפגיעה בשרוול המסובב הם דלקות, שינויים ניווניים וחבלות.

במפרק הכתף קיים מרווח קטן בין ראש עצם הזרוע לזיז גרמי של עצם השכם (acromion) שנקרא subacromial space. במרווח צר זה עוברים חלק מגידי השרוול המסובב ורקמה רכה עשירה בסיבי עצב שנקראת בורסה. תנועות חוזרות מעל לגובה השכם, פגיעה באספקת הדם, צמיחת זיזי עצם או פגיעה בסנכרון בין מבני הכתף השונים יכולים לגרום לחיכוכים הנקראים תסמונת הצביטה, דלקות, שינויים ניווניים בגידים ואף קרעים בהם.

תיקון ארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב

יש להדגיש כי קרעים בגידי השרוול המסובב יכולים להיגרם באופן הדרגתי, בעיקר החל מהעשור החמישי לחיים ואילך בגלל הסיבות הנ״ל גם ללא חבלה.

חבלה ישירה לכתף, למרפק, נפילה על היד הפשוטה כמו גם תנועות חדות בגפה יכולים לגרם לקרע חריף בגידי השרוול המסובב.

תסמינים:

הסימן העיקרי במטופלים הסובלים מבעיות בשרוול המסובב הוא כאב. הכאב מלווה את המטופל 24 שעות כולל בזמן מנוחה ומוחמר בלילות, בתנועות סיבוביות וכאלו הכרוכות בהנעת הזרוע מעל לגובה השכם.

סימנים שכיחים נוספים במקרים אלו הם הגבלה בתנועה האקטיבית של הזרוע וחולשה של הגפה.

אבחנה:

אבחנת הנזק לשרוול המסובב נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא, צילום רנטגן, בדיקת אולטרסאונד של הכתף ובמידת הצורך גם בדיקתMRI שיכולים להדגים שברים, שינויים ניווניים, קרעים בגידים והערכת איכותם, שינויים גרמיים שיכולים להיות מלווים לפגיעה בגידים.

טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני במרבית המקרים של בעיות בשרוול המסובב הוא לא ניתוחי. הדבר נכון לכל מנעד הפגיעות החל מתסמונת הצביטה, דלקות ושינויים ניווניים בגידים, קרעים חלקיים, מלאים ואף קרעים מאסיביים.

יש לציין שאיחוי ספונטני של הקרע לא אפשרי בטיפול לא ניתוחי אך הגוף האנושי יודע לפצות על נזקים הדרגתיים ובחלק גדול מהמקרים הטיפול הלא ניתוחי יכול להביא לחזרה לתפקוד מלא ללא מגבלה. החיסרון של טיפול לא ניתוחי הוא הגדילה ההדרגתית של הקרע שנצפתה במחקרים שונים והפגיעה באיכות השריר שמחמירה עם הזמן.

יוצאי הדופן הם קרעים לאחר חבלה או תנועה חדה עליהם הגוף מתקשה לפצות ויש חשיבות גבוהה לתיקונם המהיר בכדי להפחית את הסיכון לקרעים חוזרים ופגיעה לא הפיכה בתפקוד. במקרים של קרע לאחר חבלה יש חשיבות להתייעץ בדחיפות עם מומחה לניתוחי כתף בכדי להבין את מכלול השיקולים ולהגיע להחלטה נכונה.

מנוחה: הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב, מאמצים ובעיקר תנועות הכרוכות בהרמת הזרוע מעל לגובה השכם.

טיפול תרופתי:

משככי כאבים – אקמול, אופטלגין, טרמדקס, זלדיאר וכו'…
נוגדי דלקת לא סטרואידליים – אתופן, ארקוקסיה איבופן וכו'…
נוגדי דלקת טבעיים – כורכומין, מספר 7 (no 7) וכו'…
טיפול פיזיוטרפי, הידרוטרפי ותרגול עצמי לחיזוק מייצבי השכמות, שרירי עמ״ש גבי, מסובבים פנימיים וחיצוניים, דפרסורים של הכתף ושריר הדלתויד הקדמי. שיפור גמישות וטווחי תנועה תוך שמירה על תבניות התנועה. חיזוק שרירי core muscles.
זריקות סטרואידים: הסטרואידים הם תרופה אנטי דלקתית חזקה שיכולה לעזור במקרים של כאב עיקש. הביעה שלסטרואידים, במיוחד בזריקות חוזרות, השפעה לא הפיכה על הגידים, השרירים ולמאלחש המקומי איתו הם מוזרקים השפעה על הסחוס המפרקי.
טיפולים משלימים כגון דיקור סיני ויבש, טווינא ושיאצו, כירופרקטיקה ואוסטאופטיה וכו'…

טיפול ניתוחי וטיפולים מחליפי ניתוח:

  1. טיפול ביולוגי משולב (טיפול מחליף ניתוח בהרדמה מקומית).
  2. תיקון קרע בשרוול המסובב.
  3. תיקון קרע בשרוול המסובב ללא עוגנים.
  4. השתלת בלון נספג.
  5. החלפת כתף הפוכה.

תיקון קרע עם עוגנים

הטיפול הניתוחי מומלץ במקרים בהם:

  • התסמינים נמשכים לאחר 6-12 חודשים של טיפול לא ניתוחי
  • הקרע גדול (מעל ל 3 ס״מ)
  • הקרע גדל עם הזמן
  • הקרע נגרם על ידי חבלה או תנועה חדה

מרבית הקרעים בשרוול המסובב ניתנים לתיקון ורוב ככל התיקונים נעשים בצורה זעיר פולשנית דרך חתכים זעירים באורך מספר מילימטרים כל אחד arthroscopic rotator cuff repair שהחליפה את הניתוחים הפתוחים שהיו נהוגים בעבר.

קרע בשרוול

תיקון ארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב

בשיטה זו, מצלמה המצוידת בסיב אופטי זעיר מוחדרת לכתף ומאפשרת צפייה במבנים השונים של המפרק על מסך. מכשירים ייעודיים מוחדרים דרך חתכים זעירים נוספים ומאפשרים טיפול ותיקון הבעיות שנצפו.

שלבי הניתוח הארטרוסקופי:

  • סקירה של הנזק על ידי מצלמה זעירה.
  • כריתה רקמה מודלקת, שיוף זיזי עצם בולטים, הטרייה וניוד הגידים הקרועים.
  • אזור אחז הגידים לעצם ההומרוס המקורבת עובר ניקוי והכנה.
  • הגידים מעוגנים מחדש לעצם ע״י עוגנים ייעודיים.

קרע אחרי תיקון

קרע אחרי תיקון

לאחר הניתוח:

השיקום לאחר ניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 4-6 חודשים לאחר הניתוח.

  • השחרור מבית החולים מתבצע לרוב ביום הניתוח או ביום שלאחריו.
  • כאב: ניתוחים אלו מאופיינים בכאב עז וממושך שהנו חלק מהליך החלמת הגידים. טרם הניתוח יש להצטייד במשככי כאבים על פי רשימה שתנתן על ידי הרופא המנתח.
  • קבוע: יש צורך להצטייד במקבע כתף על פי מרשם שיינתן על ידי הרופא המנתח.
  • טיפול פיזיוטרפי: טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח ויש לתאם תור לפיזיוטרפיסט מנוסה בטיפול בבעיות הכתף מבעוד מועד. במהלך הטיפול יש לדבוק בהמלצות הרופא המנתח. חריגה מהמלצות אלו יכולה להביא לקרע חוזר בגידים.

סיבוכים אפשריים:

  1. סיבוכי ההרדמה: הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בתוספת שילוב משתנה של האמצעים הבאים: אלחוש אזורי המתבצע על ידי זריקה באזור בסיס הצוואר, הזרקת משככי כאבים לכתף והחדרת משככי כאבים דרך עירוי הנוזלים. במקרים נדירים יתכנו תופעות לוואי בחומרה שונה לתרופות אלו.
  2. פגיעה בכלי דם: ברוב המקרים מדובר בכלי דם קטנים ובדמם תת עורי שנספג עם הזמן אך במקרים נדירים יכול להביא לנזק משמעותי.
  3. פגיעה בעצבים: יכולה להיות קשורה להרדמה האזורית שמבוצעת על ידי מרדים או להליך הניתוחי עצמו, ברוב המקרים חולפת אך במקרים נדירים יכולה להביא לנזק משמעותי ולא הפיך כגון בחולשה, ירידה תחושתית וכאב אזורי משמעותי וארוך טווח המלווה בתופעות מקומיות וסיסטמיות (CRPS). לעתים נפגע עצב תחושתי זעיר באזור הניתוח ומופיעה תחושת כאב ורגישות יתר באזור.
  4. זיהום: בשל העובדה שמדובר בניתוח זעיר פולשני במהלכו נשטף המפרק בליטרים רבים של נוזל שכיחות הזיהומים נמוכה. במהלך הניתוח ננקטים אמצעים להוריד שכיחות סיבוך זה, כגון מתן אנטיביוטיקה והקפדה על סביבה סטרילית בחדר הניתוח ובאזור המנותח. אך במקרים נדירים יתכנו זיהומים המצריכים טיפול אנטיביוטי ואף ניתוחים לשטיפת המפרק.
  5. קישיון: הגבלת תנועה משמעותית צפויה בחודשים הראשונים לאחר ניתוח אך במקרים מסוימים מגבלה זו אורכת יותר מהצפוי ובמקרים נדירים אף מצריכה ניתוח לשחרור הידבקויות שנוצרות על ידי הגוף לאחר התיקון.
  6. קרעים חוזרים: גידי השרוול עשויים להיקרע באופן חלקי או מלא לאחר ניתוח. הסיכוי לקרע חוזר תלוי בגודל הקרע, הזמן שעבר מיום הופעת הקרע ואיכות הגיד.

בשנים האחרונות פותחו בעולם שיטות יחודיות לתיקון קרעים בשרוול המסובב ללא עוגנים עלי ידי עיגון הגידים ישירות לעצם, טיפול שמטרתו למנוע השארת גופים זרים באזור בו הגיד אמור להתחבר לעצם, תהליך איטי ועדין שדורש הצמדה מייטבית של הגיד לעצם וזרימה של דם לאזור. מחקרים השוואתיים שבוצעו בשנה האחרונה מצאו שבתיקון הקרע ללא עוגנים זרימת הדם לאזור התיקון טובה יותר ורמת הכאב שדווחה לאחר הניתוח מעט פחותה.

תיקון ארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב ללא עוגנים

הטיפול הניתוחי מומלץ במקרים בהם:

  • התסמינים נמשכים לאחר 6-12 חודשים של טיפול לא ניתוחי.
  • הקרע גדול (מעל ל 3 ס״מ)
  • הקרע גדל עם הזמן.
  • הקרע נגרם על ידי חבלה או תנועה חדה.

מרבית הקרעים בשרוול המסובב ניתנים לתיקון ורוב ככל התיקונים נעשים בצורה זעיר פולשנית דרך חתכים זעירים באורך מספר מילימטרים כל אחד arthroscopic rotator cuff repair שהחליפה את הניתוחים הפתוחים שהיו נהוגים בעבר.

בתיקון הארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב ללא עוגנים, מצלמה המצוידת בסיב אופטי זעיר מוחדרת לכתף ומאפשרת צפייה במבנים השונים של המפרק על מסך. מכשיר ייעודי מוחדר דרך חתך זעיר ומאפשר העברת חוטים דרך העצם ממנה ניתק הגיד המשמשים לחיבור הגיד מחדש לעצם.

שלבי הניתוח הארטרוסקופי:

  • סקירה של הנזק על ידי מצלמה זעירה.
  • כריתה רקמה מודלקת, שיוף זיזי עצם בולטים, הטרייה וניוד הגידים הקרועים.
  • אזור אחז הגידים לעצם ההומרוס המקורבת עובר ניקוי והכנה.
  • מכשירים יחודיים משמשים להעברת חוטים דרך העצם בצורה ארטרוסקופית והגיד מחובר מחדש לעצם ללא השארת גוף זר ביניהם.

לאחר הניתוח:

השיקום לאחר ניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 4-6 חודשים לאחר הניתוח.

  • השחרור מבית החולים מתבצע לרוב ביום הניתוח או ביום שלאחריו.
  • כאב: ניתוחים אלו מאופיינים בכאב עז וממושך שהנו חלק מהליך החלמת הגידים. טרם הניתוח יש להצטייד במשככי כאבים על פי פרוטוקול שיינתן על ידי הרופא המנתח.
  • קבוע: יש צורך להצטייד במקבע כתף על פי מרשם שיינתן על ידי הרופא המנתח.
  • טיפול פיזיוטרפי: טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח ויש לתאם תור לפיזיוטרפיסט מנוסה בטיפול בבעיות הכתף מבעוד מועד. במהלך הטיפול יש לדבוק בהמלצות הרופא המנתח. חריגה מהמלצות אלו יכולה להביא לקרע חוזר בגידים.

סיבוכים אפשריים:

  1. סיבוכי ההרדמה: הניתוח מתבצע לרוב בהרדמה כללית בתוספת שילוב משתנה של האמצעים הבאים: אלחוש אזורי המתבצע על ידי זריקה באזור בסיס הצוואר, הזרקת משככי כאבים לכתף והחדרת משככי כאבים דרך עירוי הנוזלים. במקרים נדירים יתכנו תופעות לוואי בחומרה שונה לתרופות אלו.
  2. פגיעה בכלי דם: ברוב המקרים מדובר בכלי דם קטנים ובדמם תת עורי שנספג עם הזמן אך במקרים נדירים יכול להביא לנזק משמעותי.
  3. פגיעה בעצבים: יכולה להיות קשורה להרדמה האזורית שמבוצעת על ידי מרדים או להליך הניתוחי עצמו, ברוב המקרים חולפת אך במקרים נדירים יכולה להביא לנזק משמעותי ולא הפיך כגון בחולשה, ירידה תחושתית וכאב אזורי משמעותי וארוך טווח המלווה בתופעות מקומיות וסיסטמיות (CRPS). לעתים נפגע עצב תחושתי זעיר באזור הניתוח ומופיעה תחושת כאב ורגישות יתר באזור.
  4. זיהום: בשל העובדה שמדובר בניתוח זעיר פולשני במהלכו נשטף המפרק בליטרים רבים של נוזל שכיחות הזיהומים נמוכה. במהלך הניתוח ננקטים אמצעים להוריד שכיחות סיבוך זה, כגון מתן אנטיביוטיקה והקפדה על סביבה סטרילית בחדר הניתוח ובאזור המנותח. אך במקרים נדירים יתכנו זיהומים המצריכים טיפול אנטיביוטי  ואף ניתוחים לשטיפת המפרק.
  5. קישיון: הגבלת תנועה משמעותית צפויה בחודשים הראשונים לאחר ניתוח אך במקרים מסוימים מגבלה זו אורכת יותר מהצפוי ובמקרים נדירים אף מצריכה ניתוח לשחרור הידבקויות שנוצרות על ידי הגוף לאחר התיקון.
  6. קרעים חוזרים: גידי השרוול עשויים להיקרע באופן חלקי או מלא לאחר ניתוח. הסיכוי לקרע חוזר תלוי בגודל הקרע, הזמן שעבר מיום הופעת הקרע ואיכות הגיד.