טיפול ביולוגי משולב

קרעים בשרוול המסובב

1. רקע

לכתף האנושית טווח תנועה עצום המאפשר לנו להשתמש בגפיים העליונות במרחב. בכדי לאפשר טווח זה התמיכה הגרמית במפרק נמוכה בהשוואה למפרקים אחרים כך שהתפקוד התקין של הכתף תלוי בעיקר ברקמות הרכות כגון שרירים, גידים, עצבים, בורסות, רצועות ומבנים נוספים שמאפשרים זאת ע״י פעולה מורכבת ומסונכרנת. פגיעה במבנים אלו או בסנכרון ביניהם יכולה לגרום לכאבים, דלקות, הגבלת תנועה, קרעים וכו'…

גידי השרוול המסובב (rotator cuff) והשרירים המחוברים אליהם חיוניים לתפקוד תקין של מפרק הכתף אך הם גם פגיעים ביותר. גידים אלו אחראים לשמירת ראש עצם הזרוע (humerus) מול המשטח המפרקי שם עצם השכם (scapula) הנקרא גלנויד (glenoid) בזמן הפעלת הזרוע.

אנטומיה של הכתף

השרוול המסובב מורכב מהסופרספינטוס בחלק בעליון והפגיע ביותר, סבסקפולריס בחלק הקדמי, אינפרספינטוס וטרס מינור בחלק האחורי של הכתף.

הפגיעות השכיחות בגידי שרוול המסובב הן דלקות, שינויים ניווניים, קרעים חלקיים, מלאים ומאסיביים.

2. גורמים

הגורמים המרכזיים לפגיעה בשרוול המסובב הם דלקות, שינויים ניווניים וחבלות.

במפרק הכתף קיים מרווח קטן בין ראש עצם הזרוע לזיז גרמי של עצם השכם (acromion) שנקרא subacromial space. במרווח צר זה עוברים חלק מגידי השרוול המסובב ורקמה רכה עשירה בסיבי עצב שנקראת בורסה. תנועות חוזרות מעל לגובה השכם, פגיעה באספקת הדם, צמיחת זיזי עצם או פגיעה בסנכרון בין מבני הכתף השונים יכולים לגרום לחיכוכים הנקראים תסמונת הצביטה, דלקות, שינויים ניווניים בגידים ואף קרעים בהם.

תיקון ארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב

יש להדגיש כי קרעים בגידי השרוול המסובב יכולים להיגרם באופן הדרגתי, בעיקר החל מהעשור החמישי לחיים ואילך בגלל הסיבות הנ״ל גם ללא חבלה.

חבלה ישירה לכתף, למרפק, נפילה על היד הפשוטה כמו גם תנועות חדות בגפה יכולים לגרם לקרע חריף בגידי השרוול המסובב.

תסמינים:

הסימן העיקרי במטופלים הסובלים מבעיות בשרוול המסובב הוא כאב. הכאב מלווה את המטופל 24 שעות כולל בזמן מנוחה ומוחמר בלילות, בתנועות סיבוביות וכאלו הכרוכות בהנעת הזרוע מעל לגובה השכם.

סימנים שכיחים נוספים במקרים אלו הם הגבלה בתנועה האקטיבית של הזרוע וחולשה של הגפה.

אבחנה:

אבחנת הנזק לשרוול המסובב נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא, צילום רנטגן, בדיקת אולטרסאונד של הכתף ובמידת הצורך גם בדיקתMRI שיכולים להדגים שברים, שינויים ניווניים, קרעים בגידים והערכת איכותם, שינויים גרמיים שיכולים להיות מלווים לפגיעה בגידים.

טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני במרבית המקרים של בעיות בשרוול המסובב הוא לא ניתוחי. הדבר נכון לכל מנעד הפגיעות החל מתסמונת הצביטה, דלקות ושינויים ניווניים בגידים, קרעים חלקיים, מלאים ואף קרעים מאסיביים.

יש לציין שאיחוי ספונטני של הקרע לא אפשרי בטיפול לא ניתוחי אך הגוף האנושי יודע לפצות על נזקים הדרגתיים ובחלק גדול מהמקרים הטיפול הלא ניתוחי יכול להביא לחזרה לתפקוד מלא ללא מגבלה. החיסרון של טיפול לא ניתוחי הוא הגדילה ההדרגתית של הקרע שנצפתה במחקרים שונים והפגיעה באיכות השריר שמחמירה עם הזמן.

יוצאי הדופן הם קרעים לאחר חבלה או תנועה חדה עליהם הגוף מתקשה לפצות ויש חשיבות גבוהה לתיקונם המהיר בכדי להפחית את הסיכון לקרעים חוזרים ופגיעה לא הפיכה בתפקוד. במקרים של קרע לאחר חבלה יש חשיבות להתייעץ בדחיפות עם מומחה לניתוחי כתף בכדי להבין את מכלול השיקולים ולהגיע להחלטה נכונה.

מנוחה: הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב, מאמצים ובעיקר תנועות הכרוכות בהרמת הזרוע מעל לגובה השכם.

טיפול תרופתי:

משככי כאבים – אקמול, אופטלגין, טרמדקס, זלדיאר וכו'…
נוגדי דלקת לא סטרואידליים – אתופן, ארקוקסיה איבופן וכו'…
נוגדי דלקת טבעיים – כורכומין, מספר 7 (no 7) וכו'…
טיפול פיזיוטרפי, הידרוטרפי ותרגול עצמי לחיזוק מייצבי השכמות, שרירי עמ״ש גבי, מסובבים פנימיים וחיצוניים, דפרסורים של הכתף ושריר הדלתויד הקדמי. שיפור גמישות וטווחי תנועה תוך שמירה על תבניות התנועה. חיזוק שרירי core muscles.
זריקות סטרואידים: הסטרואידים הם תרופה אנטי דלקתית חזקה שיכולה לעזור במקרים של כאב עיקש. הביעה שלסטרואידים, במיוחד בזריקות חוזרות, השפעה לא הפיכה על הגידים, השרירים ולמאלחש המקומי איתו הם מוזרקים השפעה על הסחוס המפרקי.
טיפולים משלימים כגון דיקור סיני ויבש, טווינא ושיאצו, כירופרקטיקה ואוסטאופטיה וכו'…

טיפול ניתוחי וטיפולים מחליפי ניתוח:

  1. טיפול ביולוגי משולב (טיפול מחליף ניתוח בהרדמה מקומית).
  2. תיקון קרע בשרוול המסובב.
  3. תיקון קרע בשרוול המסובב ללא עוגנים.
  4. השתלת בלון נספג.
  5. החלפת כתף הפוכה.

הטיפול הביולוגי המשולב מנצל את יכולת הריפוי הטבעית של הגוף לה מוסף טיפול מונחה אולטרסאונד להורדת הכאב. במהלך הטיפול מופק נסיוב עשיר בטסיות platelet rich plasma PRP מדם המטופל. הטסיות עשירות בגורמי גדילה המסייעים בהפחתת המרכיב הדלקתי והנזקים הנלווים לקרע הגיד וריכוזם הגבוה ב PRP מאפשר ניצול יעיל של יכולת זו של הגוף. מטרת הטיפול המשולב היא לנסות להפחית את הכאב ולשפר את התפקוד לטווח ארוך ללא ניתוח. יש לציין שמטרת הטיפול אינה איחוי הגיד הקרוע אלא לאפשר חזרה לתפקוד ללא כאב בנוכחות הקרע.

תיקון ארטרוסקופי של קרעים בשרוול המסובב

טיפול זה מומלץ במקרים בהם כאב בכתף משולב עם:

  • דלקות בגידי הכתף וברקמות הרכות שסביבם.
  • קרעים ניווניים או כרוניים.
  • קרעים חלקיים לאחר חבלה טרייה.
  • קרעים שאינם ניתנים לתיקון.

שלבי הטיפול הביולוגי המשולב:

בשלב הראשון נלקח דם מהמטופל ומועבר למבחנה עם מסנן יחודי. מבחנה זו מוכנסת לצטריפוגה.

בזכות המסנן הייחודי בזמן הפעלת הצנטריפוגה מופרד מהדם נסיוב עשיר בטסיות Platelet Rich Plasma PRP.

בשלב השני לאחר חיטוי וכיסוי הכתף, מבצע הרופא בדיקת אולטרסאונד ומזהה את המיקום של העצב האחראי לעיקר תחושת הכאב בכתף העצב הסופרסקפולרי suprascapular nerve, לאחר הרדמה מקומית מוזרק סביב לעצב חומר הרדמה בשילוב עם סטרואידים או סוכר מרוכז.

בשלב השלישי שגם הוא מבוצע בהנחיית אולטרסאונד, מזהה הרופא את הגיד הפגוע ומזריק לאזור את הנסיוב עשיר הטסיות, ה PRP. במקרים רבים יש לחזור על הפעולה של הזרקת ה PRP פעמים נוספות בכדי למקסם את השפעת הטיפול.

המטופל משוחרר לביתו כשעה לאחר סיום ההליך ורשאי לחזור לפעילות מלאה ביום שלאחר ההליך.

במחקרים שונים נמצא כי הליך זה יכול לשפר משמעותית את הכאב ותפקוד הגפה.

סיבוכים אפשריים:

  1. זיהום: סיבוך נדיר ביותר בשל העובדה שמדובר בזריקה בלבד שנעשית בצורה סטרילית בחדר ייעודי.
  2. כאב וקשיון: בחלק מהמקרים קיים כאב ולעתים אף הגבלת תנועה משמעותיים לאחר הפעולה
  3. עליית סוכר ולחץ דם זמנית הקשורה לטיפול ולחומר המוזרק לאחריו.