תיקון נזק לאחז הראש הארוך של הגיד הדו ראשי

1. רקע:

לכתף האנושית טווח תנועה עצום המאפשר לנו להשתמש בגפיים העליונות במרחב.

התפקוד התקין של הכתף תלוי בשרירים, גידים, עצבים, בורסות, רצועות ומבנים נוספים שמאפשרים זאת ע״י פעולה מורכבת ומסונכרנת. מבנים אלו אחראים לשמירת ראש עצם הזרוע (humerus) מול המשטח המפרקי שם עצם השכם (scapula) הנקרא גלנויד (glenoid) בזמן הפעלת הזרוע.

את הגלנויד מקיפה מעין טבעת גמישה הנקראת לברום (labrum) שאל חלקה העליון מתחבר לרוב הראש הארוך של גיד הדו ראשי. ניתוק הלברום העליון נקרא SLAP lesion (Superior labrum anterior to posterior). נזק זה יכול לגרום לכאב והגבלה תפקודית משמעותית.

נזק לאחז הארוך של הגיד הדו ראשי - SLAP

2. גורמים:

ניתוק הלברום העליון יכול להגרם עקב:

נפילה על היד המושטת.
משיכה בחזקה של היד לד' אחיזה בזמן מעידה, נסיון אחיזת חפץ כבד.
תנועה חדה מעל לגובה השכם.
בזמן פריקת כתף.
תנועות חוזרות של היד מעל לגובה השכם לד' בענפי ספורט הכרוכים בזריקת כדור.

3. תסמינים:

כאב עז הנמשך למספר דקות לאחר הפעלת הזרוע מעל לגובה השכם.
תחושת נעילה, קליקים, חריקות בזמן הפעלת הזרוע.
כאב המופיע בתנועות מעל לגובה השכם.
הרגשה שהכתף יוצאת מהמקום וחוזרת.
חולשה.

4. אבחנה:

האבחנה של ניתוק הלברום העליון SLAP נעשית ע״י ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית שמבצע הרופא ומאוששת עלי ידי בדיקת MRI לאחר הזרקת חומר ניגוד. נזק זה אינו ניתן לאבחנה על ידי צילום רנטגן וברוב המקרים גם לא על ידי בדיקת אולטרסאונד.

5. טיפול לא ניתוחי:

הטיפול הראשוני ברוב המקרים של נזק לאחז הלברום עליון SLAP הוא לא ניתוחי. יש לציין שאיחוי ספונטני של הנזק לא אפשרי בטיפול לא ניתוחי אך בחלק מהמקרים הטיפול הלא ניתוחי יכול להביא לחזרה לתפקוד מלא ללא מגבלה.

אפשרויות הטיפול הלא ניתוחי:

  1. מנוחה: הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב, מאמצים ובעיקר תנועות הכרוכות בהרמת הזרוע מעל לגובה השכם.
  2. טיפול תרופתי:
    1. משככי כאבים – אקמול, אופטלגין, טרמדקס, זלדיאר וכו'…
    2. נוגדי דלקת לא סטרואידליים – אתופן, ארקוקסיה איבופן וכו'…
    3. נוגדי דלקת טבעיים – כורכומין, מספר 7 (no 7) וכו'…
  3. טיפול פיזיוטרפי, הידרוטרפי ותרגול עצמי לחיזוק מייצבי השכמות, שרירי עמ״ש גבי, מסובבים פנימיים וחיצוניים, דפרסורים של הכתף ושריר הדלתויד הקדמי. שיפור גמישות וטווחי תנועה תוך שמירה על תבניות התנועה. חיזוק שרירי core muscles.
  4. טיפולים משלימים כגון דיקור סיני ויבש, טווינא ושיאצו, כירופרקטיקה ואוסטאופטיה וכו'…

6. טיפול ניתוחי:

הטיפול הניתוחי מומלץ במקרים של המשכות התסמינים למרות הטיפול הלא ניתוחי ופגיעה בתפקוד היומיומי ופעילות שעות הפנאי.

הניתוח מבוצע בשיטה זעיר פולשנית (arthroscopic slap repair/biceps tenodesis) דרך חתכים זעירים באורך מספר מילימטרים.

שלבי הניתוח הארטרוסקופי:

  • קירה של הנזק על ידי מצלמה זעירה
  • הטריית רקמת הלברום המנותקת
  • ניקוי והכנה של אזור אחז הלברום לעצם הגלנויד
  • עיגון הלברום לאזור עצם הגלנויד ממנו ניתק.

במקרים בהם הנזק ללברום ולגיד הדו ראשי משמעותים, הדו ראשי מקובע לעצם הזרוע המקורבת biceps tenodesis והמקטע הפגוע באורך ס״מ בודדים נכרת.

במקרים בהם איכות הגיד ירודה, הגיל, מבנה הגופני והצפי התפקודי מאפשרים זאת, מבוצעת כריתה בלבד של האזור הפגוע ללא קבוע הגיד biceps tenotomy.

לאחר הניתוח:

השיקום לאחר ניתוח לתיקון אחז הלברום העליון ארוך וממושך, טווחי תנועה תפקודיים וכוח מספק צפויים לחזור כ 3-4 חודשים לאחר הניתוח.

  • השחרור מבית החולים מתבצע ביום הניתוח או לאחריו.
  • כאב: ניתוחים אלו מאופיינים בכאב עז וממושך שהנו חלק מהליך החלמת הרקמה שקובעה. טרם הניתוח יש להצטייד במשככי כאבים על פי פרוטוקול שיינתן על ידי הרופא המנתח.
  • קבוע: יש צורך להצטייד במקבע כתף על פי מרשם שיינתן על ידי המנתח.
  • טיפול פיזיוטרפי: טיפול זה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח ויש לתאם תור לפיזיוטרפיסט מנוסה בטיפול בבעיות הכתף מבעוד מועד. במהלך הטיפול יש לדבוק בהמלצות הרופא המנתח. חריגה מהמלצות אלו יכולה להביא לניתוק חוזר של הלברום.

סיבוכים אפשריים:

  1. סיבוכי ההרדמה: הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בתוספת שילוב משתנה של האמצעים הבאים: אלחוש אזורי המתבצע על ידי זריקה באזור בסיס הצוואר, הזרקת משככי כאבים לכתף והחדרת משככי כאבים דרך עירוי הנוזלים. במקרים נדירים יתכנו תופעות לוואי בחומרה שונה לתרופות אלו.
  2. פגיעה בכלי דם: ברוב המקרים מדובר בכלי דם קטנים ובדמם תת עורי שנספג עם הזמן אך במקרים נדירים יכול להביא לנזק משמעותי.
  3. פגיעה בעצבים: יכולה להיות קשורה להרדמה האזורית שמבוצעת על ידי מרדים או להליך הניתוחי עצמו, ברוב המקרים חולפת אך במקרים נדירים יכולה להביא לנזק משמעותי ולא הפיך כגון בחולשה, ירידה תחושתית וכאב אזורי משמעותי וארוך טווח המלווה בתופעות מקומיות וסיסטמיות (CRPS). לעתים נפגע עצב תחושתי זעיר באזור הניתוח ומופיעה תחושת כאב ורגישות יתר באזור.
  4. זיהום: בשל העובדה שמדובר בניתוח זעיר פולשני במהלכו נשטף המפרק בליטרים רבים של נוזל שכיחות הזיהומים נמוכה. במהלך הניתוח ננקטים אמצעים להוריד שכיחות סיבוך זה, כגון מתן אנטיביוטיקה והקפדה על סביבה סטרילית בחדר הניתוח ובאזור המנותח. אך במקרים נדירים יתכנו זיהומים המצריכים טיפול אנטיביוטי ואף ניתוחים לשטיפת המפרק.
  5. קישיון: הגבלת תנועה משמעותית צפויה בחודשים הראשונים לאחר ניתוח אך במקרים מסוימים מגבלה זו אורכת יותר מהצפוי ובמקרים נדירים אף מצריכה ניתוח לשחרור הידבקויות שנוצרות על ידי הגוף לאחר התיקון.
  6. ניתוק חוזר של הגיד: יכול לגרום לחזרה של הסימפטומים או לעיוות בקדמת הזרוע שנקרא על שם פופאי (המלח לו היה עיוות דומה…)